カプチーノ 走行会 エントリーフォーム 2018.11.032021.11.18 以下のフォームにご入力の上、送信ボタンを押して下さい(その他ご要望)。 フォームご入力後、ご入力頂きましたメールアドレス宛に自動送信メールが送信されます。 フォーム送信前に @vaqeratta-c.net からのメールが受信できるようにメール設定をお願い致します。 お名前 ふりがな ご住所 お電話番号 メールアドレス 性別 男性女性 年齢 18192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990 生年月日 1928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000年 —以下から選択してください—123456789101112月 —以下から選択してください—12345678910111213141516171819202122232425262728293031日 ハンドルネーム カプチーノ EA11REA21R タイヤ銘柄・サイズ エンジン仕様 (例ノーマルタービン・F100キット・720cc等) サーキット走行経験 経験無 初走行経験有 最近走っていない経験有 年数回程度経験有 月に一度程度経験有 いつもサーキットにいる 走行クラス グリップ初級グリップ中級グリップ上級ドリフトクラス オートランド作手ALTベストラップ (サーキット経験者の方でALT初走行の方は経験のあるサーキットのベストラップで可) お支払方法 店頭(現金)お振込み その他(ご要望等)